生产安全事故调查报告信息
端州区安委办开展端州区 2024年一般生产安全事故调查报告落实情况评估工作
根据《广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引》有关规定,2025年10月31日,端州区安委办组织市住建局、区城管局、区住建局、市公安局端州分局、区总工会、区应急管理局、睦岗和城东街道办事处有关人员组成评估组,对2024年我区发生的“5·29”燃气闪爆事故、“8·8”一般触电事故和“8·29”一般淹溺事故调查处理责任追究落实和整改措施情况进行评估。
一、评估总体情况
端州区2024年发生三起一般生产安全事故,分别为端州区“5·29”燃气闪爆事故、端州区“8·8”一般触电事故和端州区“8·29”一般淹溺事故,该三起事故的事故调查报告分别于2025年4月14日、2024年11月14日和2025年1月8日经区人民政府批复同意。按照事故调查报告建议,区安委办发出督办函,要求市住建局、区城管局、区住建局、区应急管理局、睦岗和城东街道办事处等单位落实事故处理措施,相关单位和部门总体上能按照调查报告的要求开展工作,并提交相应材料,进一步强化辖区内企业的安全生产管理工作,强化企业安全生产主体责任的落实。评估组探索试行百分制量化评估方法,对事故调查处理责任追究落实和整改措施情况进行评估,以上三起一般生产安全事故调查处理责任追究落实和整改措施情况综合得分均为90分以上,责任追究落实到位,整改措施基本完成。
二、具体落实情况
(一)端州区“5·29”燃气闪爆事故
1.事故概况
2024年5月29日8时许,肇庆市端州区某洗涤部发生燃气闪爆,造成2人受伤。
2.责任追究落实情况
(1)行政处罚落实情况
根据事故调查报告及批复,端州区某洗涤部未按规定进行安全教育和培训以保证作业人员具备安全知识、熟悉安全步骤和规程、掌握岗位操作技能,对事故负有责任。2025年8月,端州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第(三)项,对该洗涤部作出人民币10000.00元罚款的行政处罚,同月,该洗涤部已依法缴纳罚款。
(2)其他处理建议落实情况
蔡某某,在作业过程中自身安全意识淡薄,未能按操作规程步骤启动抽排风设备再进行点火操作程序,且在多次未成功点火时未能及时发现风险隐患,造成燃气闪爆事故发生,对事故负有责任,端州区某洗涤部已对其作解除雇佣处理。
3.整改措施落实情况
(1)端州区某洗涤部
因需解决事故伤者医疗、赔偿等问题,端州区某洗涤部于2024年6月将整厂设备转卖给东莞市某洗涤设备有限公司。加之租赁到期以及经营困境等问题,该洗涤部于事故后已清算结业,一直处于停业状态,其经营地址的厂房也已由某家具加工厂租赁使用。但因尚有疫情期间产生的部分洗涤款需要追讨,需继续保留其营业执照,所以尚未注销该洗涤部的营业执照。因此,随该洗涤部营业执照存续,但实际已停业不再经营。
(2)睦岗街道针对事故暴露出的突出问题,积极开展整改工作。一是加强燃气安全检查,补齐安全监管问题短板。积极配合相关职能部门开展燃气安全生产联合检查30余次,检查企业100余家。另一方面,组织街道职工及社区工作人员不定期对辖区内企业、经营单位、瓶装燃气便民服务点等场所开展巡查和安全检查2600余家次,查出问题316 个,已督促整改完毕。二是加强监督督促,强化安全保障。加强对企业安全生产事故应急救援的监督,推动企业做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”;另一方面,督促企业开展安全风险管控和隐患排查工作,建立实施企业安全风险公告、岗位安全风险确认和安全操作“明白卡”制度。三是加强宣传教育,强化安全生产意识。开展多种形式的宣传活动,派发宣传单张6000 余份,安全知识宣传手册2300余本,收到良好的宣传效果。另一方面,开展培训教育。积极配合上级应急部门,分期分批组织街道执法人员和辖区企业主要负责人、安全管理人员参加安全培训;同时,督促企业组织员工观看安全生产警示教育片,深入剖析事故原因、总结经验教训,切实防范生产安全事故的发生。共开展各类教育培训20次,教育培训覆盖17000余人次。
(3)区城管局通过聚焦责任落实、隐患排查、宣传教育三个关键环节,全面筑牢燃气安全防线。①在责任落实环节:压实责任链条,健全工作机制。端州区城管局主要负责人亲自部署、调度燃气安全工作,牵头制订《端州区城镇燃气领域安全生产治本攻坚工作方案》,明确年度工作重点与具体措施,突出对燃气使用单位(特别是密集流动小摊档)、液化石油气充装点等重点领域的精准指导。2025年以来,累计召开燃气安全工作部署会5次、现场调度会3次。
②在隐患排查环节:全面排查隐患,精准整治攻坚。一是强化重点对象精准排查指导。端州区城管局多次组织燃气企业对使用液化石油气的密集流动小摊档开展常态化联合检查与精准指导。今年以来累计开展燃气安全执法检查566次,排查并整改安全隐患47处。二是开展地毯式入户检查。今年以来,已完成燃气用户入户安检14.1万户次。针对管道燃气长期未安检用户,联合住建部门及街道,组织燃气企业开展“敲门行动”,实际入户1.7万户。三是强化设施升级,推动本质安全。目前已完成民用819户、工商266户安装使用,部署阀井泄漏监测物联设备133台、压力监测物联设备697台。全区53个瓶装燃气便民服务点已全部通过物联网技术实现24小时远程监控、烟感短信提示及自动报警功能,有效提升了隐患实时监测、风险识别、智能告警和应急处置能力。③在宣传教育环节:宣教结合,提升安全意识。一是加强从业人员培训。4月24日,组织基层安全监管执法人员开展燃气安全知识专题培训,提升执法能力。5月16日,邀请燃气专家面向燃气企业解读住建部《城镇燃气经营安全重大隐患判定标准》,强化企业主体责任意识和风险辨识能力。二是深入开展“五进”活动。2025年以来,联合各瓶装燃气企业累计开展“五进”活动49场次。三是强化充装点宣传主阵地作用。将全区53个瓶装燃气便民服务点打造为燃气安全宣传主阵地。2025年以来,累计通过充装点渠道派发宣传资料约2万份,有效扩大了安全知识普及的覆盖面与精准度。
(二)端州区“8·8”一般触电事故
1.事故概况
2024年8月8日17时,在肇庆市端州区景德路2号肇庆国资大厦12楼瑞众人寿保险有限责任公司肇庆支公司办公场所装修期间发生一起触电事故,造成1人死亡,事故直接经济损失约为115.8868万元。
2.责任追究落实情况
(1)行政处罚落实情况
①根据事故调查报告及批复,广州某装饰集团股份有限公司未落实安全生产主体责任,对事故负有责任。端州区应急管理局于2025年5月8日依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项,对该公司作出人民币530000.00元罚款的行政处罚,同月,该公司已依法缴纳罚款到财政行政罚没专用账户。
②根据事故调查报告及批复,广州某装饰集团股份有限公司的总经理及主要负责人罗某,履行安全生产职责不到位,对事故负有责任。端州区应急管理局于2025年5月依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对其作出人民币109191.98元罚款的行政处罚,同月,罗某已依法缴纳罚款到财政行政罚没专用账户。
③建设单位某保险公司肇庆支公司,其办公场所装修项目未办理许可证手续擅自施工,端州区城管局于2025年4月,依据《中华人民共和国建筑法》第六十四条、《建筑工程施工许可管理办法》第十二条和第十五条的规定,参照《广东省住房和城乡建设系统行政处罚自由裁量权基准(工程建设与建筑业类)》的规定,对该保险公司肇庆支公司作出人民币贰万叁仟玖佰柒拾壹元贰角(¥23971.20)罚款的行政处罚、对建设单位直接负责人李某作出人民币壹仟陆佰柒拾柒元玖角八分(¥1677.98)罚款的行政处罚。同月,以上罚款项目已缴纳完毕。
④广东某工程管理有限公司,在监理过程中未发现该装修工程未按要求办理施工许可证以及广州某装饰集团股份有限公司项目负责人陈某未持有相关执业资格等问题,端州区城管局于2025年4月依据《中华人民共和国建筑法》第六十四条、《建筑工程施工许可管理办法》第十二条和第十五条的规定,参照《广东省住房和城乡建设系统行政处罚自由裁量权基准(工程建设与建筑业类)》的规定,对广州某装饰集团股份有限公司作出处以人民币壹万陆仟元整(¥16000.00)罚款的行政处罚、对项目负责人陈某作出人民币壹仟壹佰贰拾元整(¥1120.00)罚款的行政处罚。广州顿奇装饰集团股份有限公司和该项目的施工单位主要负责人陈某军于2025年4月30日依法缴纳罚款。同月,以上罚款项目已缴纳完毕。
广东某工程管理有限公司,在监理过程中未发现该装修工程未按要求办理施工许可证的问题,经区安委办于2025年5月、8月、9月、10月共4次协商、督促住建及城管部门,暂未收到处理反馈。
(2)其他处理建议落实情况。
王某,在施工作业时没有落实安全操作规程事先切断照明筒灯电源并做好相关安全防范措施,在事故认定上,王某全对事故负有责任。鉴于其已死亡,不予追究责任。
2.整改措施落实情况
(1)广州某装饰集团股份有限公司吸取事故教训,落实整改工作:一是开展安全大检查。以事故教训举一反三,公司安全总监及安全部人员对已安装完成的在电气设备开展安全生产大检查,公司安全负责人组织项目管理人员等共8人对本项目开展安全检查8批次,发现问题4项,及时整改4项。二是建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度,鼓励员工进行内部监督,构建事故隐患报告和举报奖励机制。三是建立健全安全培训工作制度,严格落实安全生产教育与培训,确保作业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。四是严格按照施工方案进行施工作业,进一步加强作业现场安全生产督促、检查工作,及时落实整改消除生产安全事故隐患,共检查发现隐患问题4项,完成整改4项,整改率达到 100%。五是公司负责人于8月30日再次对公司各项目的安全生产工作专门召开安全生产会议,进行全面分析安全形势,梳理存在的问题,重点针对事故发生突显的问题逐项对照制定解决措施,明确落实到具体责任人。六是开展多次安全应急救援演练,预防事故发生及预演在发生紧急情况下,现场救援的操作规范。
(2)住建部门加强城区建筑工程巡查检查工作。事故发生后,区住建局会同市住建局及辖区街道等相关部门对区属建筑工程开展临时用电、动火作业安全生产联合检查,并积极配合相关市、区职能部门对城区建筑工程开展临时用电、动火作业安全生产检查及宣传教育专项行动。共巡查检查工程28个,发现电线拖地1宗,现场立即督促整改1宗,宣传规范用电及规范动火作业28次。另外针对该起事故,区住建局于2024年11月27日到区应急管理局约谈广州某装饰集团股份有限公司,督促及提醒企业及负责人落实企业安全生产主体责任。
(3)城东街道首先对企业广泛开展事故宣传警示教育,对辖区10间重点企业进行面谈警示教育,提醒企业要汲取事故教育,举一反三,落实主体安全责任。其次是大力开展相关建设工程领域的巡查,共督促相关企业5间,要求企业按规定开展安全教育培训、落实安全风险分级管控及隐患排查治理等工作,发现问题及时上报。
(三)端州区“8·29”一般淹溺事故
1.事故概况
2024年8月29日下午,位于肇庆市端州区端州七路的肇庆市某污水处理有限公司发生一起人员落水淹溺事故,造成1人溺水死亡,事故直接经济损失约为107.2905万元。
2.责任追究落实情况
(1)行政处罚落实情况
①肇庆市某污水处理有限公司未落实安全生产主体责任,对事故负有责任,端州区应急管理局于2025年4月,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项的规定,对该污水处理有限公司作出人民币600000.00元罚款的行政处罚,同月,该公司已依法缴纳罚款。
②肇庆市某污水处理有限公司经理及主要负责人韩某,履行安全生产职责不全面,未能有效组织落实安全生产规章制度和安全操作规程,未能严格组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查安全生产工作不严实,未能及时发现问题并消除事故隐患,端州区应急管理局于2025年4月,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项韩某作出84593.88元罚款,同月,韩某已依法缴纳罚款。
(2)其他处理建议落实情况。
①肇庆市某污水处理有限公司经理及主要负责人韩某,由其所属公司取消其2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
②肇庆市某污水处理有限公司副经理彭某,未能组织优化公司高风险作业安全管理规定、完善高风险作业审批机制,对动态风险管理和隐患排查治理工作指导不足,督促、检查安全生产工作不到位,对未严格落实风险防范措施等问题失察,由其所属公司扣罚2024年第三季度50%绩效工资、第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
③肇庆市某污水处理有限公司副经理陈某,人事管理、岗位调配以及督促、检查本单位安全生产工作不到位,落实安全生产考核机制不严,履行安全生产“一岗双责”“三管三必须”职责不全面,由其所属公司扣罚2024年第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
④肇庆市某污水处理有限公司安全主任梁某,安全生产综合协调监管、指导工作落实不力,督促、检查第三污水处理厂安全生产工作不到位,由其所属公司扣罚2024年第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
⑤肇庆市某污水处理有限公司下属污水处理厂厂长陈某,履行安全生产职责不到位,由其所属公司扣罚2024年第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
⑥肇庆市某污水处理有限公司下属污水处理厂兼职安全员石某,履行职责不到位,由其所属公司扣罚2024年第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
⑦肇庆市某污水处理有限公司下属污水处理厂设备维修班班长辛某,安排班组人员作业前未能进行充分的风险辨识评估,对现场管理不到位,由其所属公司扣罚2024年第四季度绩效工资,取消2024年度评优评先资格,取消其自2025年1月17日开始1年内的提拔晋升资格。
⑧温某,在施工作业时没有按要求佩戴使用劳动防护用品,且在明知刚更换的新格栅存在隐患、没有监护人员在场的情况下擅自作业,踩踏至有安全隐患的新格栅上以致发生坠入预处理池淹溺的事故,在事故认定上,温某桥对事故负有责任,鉴于其已死亡,不予追究责任。
2.整改措施落实情况
(1)肇庆市某污水处理有限公司吸取事故教训,通过五个方面落实整改工作。
第一方面,压实安全生产主体责任,加强安全宣贯及制度。一是组织召开复盘会议。事故发生后,肇庆市某污水处理有限公司马上召开内部会议进行复盘,从生产管理每个环节查找原因和漏洞,并将安全要求传达到每一位员工中。二是加强制度建设。组织公司各部门重新梳理公司制度及管理规程,对不完善的文件进行修订。三是压实全员安全生产责任制。2025年,该公司逐级签订全员安全生产责任书,实行“分级管理,层级联动”,共签订责任书149 份。
第二方面,强化安全教育培训和考核,杜绝不安全作业行为发生。一是加强安全培训。开展了安全生产考核管理办法培训、劳动防护用品使用方法培训、特种设备作业安全培训、格栅盖板和防护栏安装要求培训等共计15项培训,参加人数合计250人次。二是开展应急救援演练。重点开展高风险作业及事故应急救援演练,开展有限空间安全作业及应急演练、危险化学品泄漏应急演练、消防逃生灭火演练、特种设备事故应急演练等共计13项,参加人数合计160人次。三是加强员工考核,规范作业行为。通过现场抽查、视频监控抽查等方式进行监督,对违反作业要求的员工进行严厉的处罚。同时,严格落实两票制及高风险作业制度,要求每项现场作业都必须进行作业风险分析,推动全体员工切实履行安全生产责任。
第三方面,加强作业现场风险点及危险源辨识,制作区域风险告知卡。一是实施分级管控。组织开展全面安全风险辨识,确定风险的大小,进一步明晰作业活动的安全要求。二是加强风险点及危险源告示。针对现场作业存在的风险点,进一步加强风险点及危险源辨识及公示,提高现场管理人员和员工的风险辨识能力。三是进行安全管理实务培训,外聘资深安全管理专家为公司厂部主管及安全管理人员授课,全面提升管理人员的安全风险管控意识。
第四方面,组织开展自查自纠,强化安全隐患排查治理。事故发生后,肇庆市某污水处理有限公司立即组织开展对各厂的专项安全隐患大排查,尤其对坑洞盖板、格栅板、护栏的专项检查,检查范围覆盖6个厂区,并要求各厂举一反三进行自检自查,对发现相关隐患问题及时进行整改。2025年1-10月份共计进行消防安全、安全用电、设备安全、化验室、节后复产、格栅、盖板、栏杆护栏等临(边)水作业场所等专项检查,共计发现隐患327项,已整改309项,18项正在整改中,未发现重大隐患。
第五方面,加强数字化建设,提升作业现场管控能力。肇庆市某污水处理有限公司通过试点方式,补充完善了厂内的监控摄像头,建立“数字作业区”,对重点作业区域安装了带AI识别功能的摄像头,对员工没有落实操作规范的不安全行为进行实时监督和警报,确保安全风险隐患及时发现、及时处置、及时消除,并以此作为对违规作业人员处罚的依据。
(2)市住房和城乡建设局在事故发生后,首先,通过同步部署全市供排水行业安全生产隐患专项排查行动。一是现场督导与溯源整改。事故当日,由分管领导率队进驻涉事污水处理厂,组织技术专家对事故现场进行勘查,分析事故直接原因及管理漏洞,责令涉事企业限期整改。二是行业警示与全面排查。由分管领导分批次带队对全供排水企业开展节前、年度安全生产检查,重点核查有限空间作业、危化品存储等高风险环节,对隐患问题要求落实整改,确保消除安全风险。三是强化责任落实。通过党组专题会议深学细悟习近平总书记关于安全生产重要论述,全面贯彻中央及省市安全生产决策部署,压紧压实“一岗双责”安全生产责任体系。其次,建立长效管理机制。一是压实企业主体责任,督促各级供排水处理设施运维企业严格落实安全管理制度,对不完善的文件进行修订,及时更新安全管理制度,定期开展安全培训与应急演练。二是落实风险管控措施。督促企业落实有限空间作业“七必须”要求,建立污水处理设施风险点动态清单。三是开展常态化督导检查。对污水处理设施运维企业开展安全生产抽查,特别是强化假期前后等关键时段安全生产检查。
(3)睦岗街道深刻吸取这起事故教训,坚持问题导向、举一反三整改,切实抓好抓紧安全生产工作:一是痛定思痛,切实树牢红线意识。清醒认识当前安全形势的严峻性复杂性,进一步强化红线意识、底线思维,坚决杜绝麻痹大意和侥幸心理,时刻绷紧防范化解风险这根弦,以最坚决的态度、最有力的举措、最过硬的作风抓安全,确保社会大局和谐稳定。二是痛定思责,切实扛起责任担当。以事故为鉴,在街道开展思想、纪律和作风整顿,严格落实“党政同责、一岗双责、失职追责”要求,全面压实压紧安全生产党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任,从严从实从细抓好各项安全防范措施落实,确保“全覆盖、无死角、不遗漏”,严防各类事故发生。三是痛定思改,切实守牢安全底线。把“痛点”变成“转折点”,全面推进重大事故隐患专项排查整治行动,在辖区特别是双龙园区,全面深入的开展危化学品、消防安全、交通运输安全、建筑装修施工安全等领域安全风险隐患排查,对发现的问题隐患督促建立台账清单,明确责任领导、责任人、整改时限,确保全面整改到位。
三、下一步工作建议
(一)进一步规范事故防范和整改措施落实情况报告。为全面、细致地呈现事故防范与整改措施的落地成效,事故防范和整改措施落实情况报告,要认真梳理工作开展情况,同时,严格对照事故调查报告中提出的每一项建议,逐项开展细致核查与对应梳理,确保不遗漏任何一条整改要求。尤为关键的是,对照事故调查报告建议逐项整理,每项建议均应有相应数据材料体现,保证每一项整改举措都可追溯、可检验,为全面评估整改工作质量提供扎实依据。
(二)进一步深化安全生产事故教训宣传教育工作。负有安全生产监督管理职责的部门需以常态化、精准化方式,扎实推进主管行业及相关领域的安全事故警示教育工作。要紧密结合各行业特性分类施策,通过深度解构本地区发生的典型安全生产案例——包括系统梳理事故发生的时间节点、违规操作环节、隐患滋生根源、责任落实链条及最终造成的人员财产损失等核心要素,用“身边事”警醒“身边人”。其从“要我安全” 的被动合规转向“我要安全”的主动预防,切实筑牢安全生产防线。

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