^{肇庆市医疗保障局端州分局法治政府建设工作报告}

       2025年，肇庆市医疗保障局端州分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想及党中央、国务院关于法治政府建设的决策部署，紧紧围绕医疗保障事业高质量发展主线，以守护医保基金安全为核心，以提升依法行政能力为抓手，将法治思维和法治方式贯穿医保工作过程中，为民生保障提供了坚实法治保障。现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

       一、加强组织领导，不断深入推进法治政府建设

     （一）压实法治建设责任，强化党建引领保障。

       坚持把党的领导贯穿法治医保建设全过程、各方面，以党建引领医保法治工作走深走实。严格遵循法治政府建设相关规定，将医保法治建设纳入医疗保障工作全局重点谋划，与医保基金监管、待遇落实等核心业务同部署、齐推进、共考核，确保法治建设与业务工作深度融合。局主要负责人严格履行推进法治政府建设第一责任人的法定职责，牵头谋划医保法治建设总体思路与重点任务，定期主持召开会议听取相关工作汇报，对法治建设中的政策适用、流程规范等关键问题及时研究处置。充分发挥局党组在法治医保建设中的领导核心作用，将法治思维和法治方式融入决策、执行、监督各环节，为医保工作高质量发展提供坚实法治保障。

     （二）深学笃行习近平法治思想，夯实法治医保理论根基。

       以习近平法治思想为根本遵循，聚焦领导干部这一“关键少数”，严格落实局领导班子定期学法，将法治学习纳入干部履职核心要求。通过常态化组织党组中心组理论学习、专题法治培训等形式，系统学习宣传贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神、党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深刻领悟法治政府建设的内涵要求，确保医保工作始终在法治轨道上推进。围绕依法全面履行医保职能、强化法治医保建设、提升行政执法规范化水平等核心目标，在学习实践中不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。紧密锚定省委“1310”具体部署和区“百千万工程”工作安排，将法治学习与中心工作深度融合，全年局党组会组织专题学习32次，党组中心组集中理论学习12次，着力锻造一支法治素养扎实、主动担当作为、干事创业清廉的医保铁军，为端州医疗保障事业高质量发展提供坚强政治与法治双重保障。

       二、健全依法行政制度体系，不断提升行政决策公信力和执行力

     （一）健全行政处罚法制审核制度

       不断推进公正文明执法和执法规范化建设，做好行政执法证换发和新增人员培训考试工作，局在编4人均取得行政执法证，为加强医保监督管理提供有力保障。全面推进依法行政，促进严格规范公正文明执法，制定法制审核集体讨论制度，成立法制审核小组负责对肇庆市医疗保障局端州分局立案查处的行政处罚案件进行集体讨论决定，规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，提高案件办理质量和效率，维护公民、法人和其他组织的合法权益。

     （二）建立法律顾问服务管理制度

       抓好法治医保建设，牢固树立法治理念，建立法律顾问服务管理制度，聘请职业律师作为我局法律顾问，严格政府法律顾问工作程序，细化完善法律顾问工作流程。全年处理行政诉讼3次，出具书面意见书7份，口头咨询法律意见20多次，充分发挥了法律顾问在医保行业重大行政决策事前审查、代理行政诉讼、审查局机关合同协议、提供法律咨询论证等方面的作用，促进了医疗保障法治工作规范化。

     （三）建立挂点监管工作机制

       为进一步加大对定点医药机构监管力度，我局制定定点医药机构挂点监管工作机制，进一步优化定点医药机构挂点工作，细化责任区域划分及具体职责分工等监管事项要求；多次召开工作会议，就医保监督和具体业务等进行培训学习，明确挂点分工职责，细化工作质量标准，部署“回头看”督查及服务质量考核工作，通过组织学习医保支付资格政策及具体案例，推动服务质量考核按时按质完成，对考核检查发现问题，压实机构整改责任，同步推进以查促改和以案促改，抓好整治“后半篇文章”。

     （四）完善区直部门间通报机制

       我局在医保基金监管工作中对定点医药机构的相关存在问题及时通报区卫健局、区市场监管局等行业主管部门，以齐抓共管进一步提升监管效能。2025年对日常稽核、服务质量考核、审计线索核查、专项行动等信息通报区卫健局、区市场监管局共130多家次；进一步加强部门间信息共享和协作配合，4月14日发函至区城管局、各街道办事处协助反馈“回流药”及“职业骗保人”违法违规行为线索信息；7月17日发函至区城管局、各街道办事处协助反馈“医保卡提现”非法广告线索信息，形成工作合力。

     （五）督导定点医疗机构完善医保管理制度

       按照上级关于医保支付资格管理、药品追溯码应用等工作要求和部署，我局积极指导并敦促各定点医疗机构建立健全医保相关制度（相关人员医保支付资格内部管理制度、药品追溯码应用制度、医务人员规范使用医保基金与绩效考核挂钩制度等）。区属定点医疗机构建立健全相关制度51项，我局继续加强督促机构压实主体责任，认真抓好落实。

       三、深入全面推进政府职能转变，不断提升政府服务水平

     （一）深化法治宣传引导，筑牢基金监管防线。

       深化法治宣传引导，筑牢基金监管防线。积极配合上级部门与地方政府举办医保基金监管集中宣传活动，以《医疗保障基金使用监督管理条例》等为核心依据，通过多元化形式向群众普及医保法治知识。重点解读欺诈骗保的法律界定、责任后果及举报奖励机制的法治规范，依法解答群众政策疑问，强化群众医保基金法治认知，引导树立依法使用与主动监督理念，营造全民共护基金安全的法治化氛围。

     （二）强化专业能力法治培训

       以法治思维为导向，加大对医保工作人员的法治素养、服务规范与业务合规培训力度，全面提升依法履职能力。严格落实省、市医保领域法治培训及研讨要求，组织工作人员系统参与线上线下相关学习，确保熟练掌握各类医保业务的法治依据与合规流程。充分利用“广东省干部培训网络学院”、“广东省国家工作人员学法考试平台”、“学习强国学习平台”等媒介，开展法治学习活动。推动岗位人员依法精准宣传、阐释医保政策，保障政策解读的合法性、准确性与规范性，维护医保工作的法治秩序。 

     （三）依法回应群众合法诉求

       以法治为遵循，优化医保服务，健全 12345 热线法治合规分析机制，定期梳理群众在医保领域的合法诉求与信访事项。2025 年每季度对医保相关信访问题开展法治化梳理分析，依据法律法规制定合规整改措施并推动落地见效。修订 12345 政务服务工单法治化办理流程，明确部门法定职责与履职边界，提升依法响应、依法办理效能。全年依法办结医保相关工单 469条，群众满意率达 100%，收到 4 封平台表扬信，切实以法治方式保障群众医保合法权益。

     （四）医保服务提质增效

       以法治为引领，推进医保服务提质增效，将依法服务、保障群众医保合法权益贯穿工作全过程，核心举措如下：一是依法规范服务流程，以相关法律法规为依据开展服务作风整治，明确岗位法定职责，规范服务行为，保障群众知情权，落实法定服务机制提升服务效能。二是依法保障待遇落实，针对医保个人账户问题，依据基金管理法规开展合法核查，建立分类处置机制解决待遇发放问题。三是依法延伸服务触角，遵循“放管服”等相关规定，将高频服务事项依法下放社区，明确基层经办标准，提升便民服务水平。四是依法落实救助政策，按照社保及救助法规，通过多部门合法数据核查与协作，精准排查困难人员，确保参保救助政策依法落地。

       四、全面推进严格规范公正文明执法，不断提升行政执法水平

     （一）持续多维度检查，提升监管效能。

       坚持依法监管，筑牢基金安全法治屏障。以医保相关法律法规及服务协议为依据，组织定点医药机构开展自查自纠，并同步强化政策培训与整改督导。通过开展定点医疗机构现场检查、药品和医用耗材采购价格专项检查、零售药店及三类医疗机构服务质量检查、稽核专项核查等多项监管工作，同时深化智能监管应用，依托技术手段提升合规核查效能。联合卫健、市场监管等部门及社会监督员开展联合检查，构建多维度监管格局，推动医药机构落实整改、完善管理。对检查中发现的重复违法行为及核查属实的线索，依法提请立案处理，作出行政处罚及医保支付资格扣分等处理，以法治手段强化监管震慑效应，维护医保基金安全。

     （二）规范执法行为，强化程序保障

       一是规范行政执法程序，结合我局自身职能，我局于2月成立法制审核小组，为领导决策提供坚实的法律依据，有效防范执法风险，维护医保基金安全和广大参保群众的合法权益。二是严格按照基金监管相关法律法规的要求，明确立案、调查取证、告知、处罚等各环节要求及时效性，对执法文书的格式、内容要素、审批流程等进行细致梳理，统一制作标准化的立案审批表、调查笔录、处罚决定书等文书模板，确保执法过程的规范性和严肃性。三是组织2名执法人员参加行政执法资格培训并通过考核，确保执法人员持证上岗，原有2名执法人员继续教育获得学分认证，更新专业知识储备，进一步提升执法能力和法律素养。四是定期组织学习，通过案例分析、模拟执法场景演练等方式，深入理解法律法规条文的内涵与外延，特别是针对基金使用中的常见违规行为，如虚假住院、过度检查、串换药品等情形的认定标准和处罚依据进行重点研读，切实保障医疗保障基金的安全高效运行。

     （三）深化部门法治协同，凝聚基金监管合力。

       严格依据各部门法定职责，联合卫健、市场监管、街道办等部门及社会监督员，定期对定点医疗机构、零售药店开展常态化联合检查与专项检查。重点围绕医保服务质量、诊疗行为规范、基金使用合规性等核心内容开展核查，对检查发现的违规问题现场督导立行立改，对涉嫌违法的行为依法启动立案调查程序。同时结合整改“回头看”、日常稽核等工作，强化监管闭环管理，同步开展医保政策现场宣导，引导医药机构依法规范提供诊疗服务与医保服务，形成跨部门法治协同监管的强大合力。

       五、下一步工作计划

     （一）深化制度建设，完善法治体系

       围绕医保新业态和新政策，细化医保服务经办流程与法律责任，定期开展制度“回头看”，对与上位法不符、不适应实践需要的工作方法及时修正完善，构建更加健全的法治医保工作局面。

     （二）强化队伍建设，提升执法能力

建立“常态化培训+案例研讨+实战演练”的执法队伍培养机制，邀请法律专家、业务骨干开展专题培训，组织执法人员参与跨部门联合办案实践，提升应对复杂案件的能力。计划不断增加执法队伍力量，优化队伍结构，打造高素质法治工作队伍。

     （三）创新监管服务，增强法治效能

       创新法治宣传方式，加大法治宣传力度，针对不同群体开展精准宣传，通过典型案例解读增强宣传实效，全方位、多角度宣传医保基金安全的重要性，营造“人人知晓、人人参与、人人监督”的良好氛围，引导全社会树立正确的医保基金使用观念，形成全社会共同守护医保基金安全的良好局面。共同守护人民群众的“救命钱”，维护医保基金的安全与可持续发展。

肇庆市医疗保障局端州分局

2026年2月6日